失能老人長期照護(hù)保障:需求調(diào)查和方案設(shè)計(jì)——北京市個案研究

十二五以來，尤其是2013年以后，隨著中國老齡化進(jìn)程的不斷加速，老年服務(wù)問題得到了黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人的分外重視。2016年5月27日，中共中央政治局就人口老齡化的形勢和對策舉行了第三十二次集體學(xué)習(xí)。在會上，習(xí)近平總書記指出：要落實(shí)支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施，建立相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的長期照護(hù)保障制度。

此前，在2015年年底，義德社會工作發(fā)展中心接受了北京市老齡協(xié)會委托的題為北京市長期照護(hù)保險(xiǎn)制度研究的研究課題。在接受研究任務(wù)之后，北京義德社會工作發(fā)展中心即聯(lián)合12位教授、研究員和老年服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者，組成了課題組。

北京市老齡協(xié)會提出的研究任務(wù)是：北京市建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的路徑選擇。結(jié)合習(xí)總書記提出的長期照護(hù)保障制度的新概念，我們將研究目的調(diào)整為 北京市建立長期照護(hù)保障制度的路徑選擇，并由此提出了兩個研究問題：其一是如何通過相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的保障手段來籌措資金和提供服務(wù)；其二是十三五期間在北京市創(chuàng)建長期照護(hù)保障制度的策略與步驟。

就研究方法而言，課題組主要采用了以文獻(xiàn)研究為主的質(zhì)性研究方法和以問卷調(diào)查為主的定量研究方法，而主要以后者為主。課題組從北京市老齡協(xié)會得到了2015年北京市城鄉(xiāng)老年人口狀況調(diào)查（以下簡稱2015年調(diào)查）的數(shù)據(jù)庫。同時(shí)，課題組還于2016年4—6月，在用分層隨機(jī)抽樣的辦法對北京市三個區(qū)的504位老人進(jìn)行了問卷調(diào)查（以下簡稱2016年調(diào)查）。

在此基礎(chǔ)上，課題組進(jìn)行了研究報(bào)告的撰寫。報(bào)告共分四個部分：一、長期照護(hù)保障制度的概念框架和國際經(jīng)驗(yàn)；二．北京市建立長期照護(hù)保障制度的背景；三、北京市老年人的長期照護(hù)需求；四、關(guān)于建立北京市長期照護(hù)保障制度的建議。以下分而述之：

一．長期照護(hù)保障制度的概念框架和國際經(jīng)驗(yàn)

國際上，長期照護(hù)和長期照護(hù)保險(xiǎn)等概念非常流行。但現(xiàn)在習(xí)總書記提的是長期照護(hù)保障制度，怎么理解長期照護(hù)保障？怎樣落實(shí)習(xí)總書記的指示精神？為了進(jìn)一步討論在北京市如何建立這項(xiàng)社會保障制度，我們的報(bào)告恐怕要從對這個新概念的內(nèi)涵和外延作出界定開始。

1．長期照護(hù)保障制度是一個新概念

習(xí)總書記提出的長期照護(hù)保障制度，無疑是一個新概念。而且這個概念可能會涉及到社會保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、社會福利、社會救助，這顯然是一個有中國特色的新概念。

首先，我們應(yīng)該注意到，習(xí)總書記的講話，是在中共中央政治局就人口老齡化的形勢和對策舉行的集體學(xué)習(xí)時(shí)發(fā)表的，并且與落實(shí)支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施直接相關(guān)。因此，可以認(rèn)為，習(xí)總書記提出的長期照護(hù)保障制度主要是針對老年群體的。按國際經(jīng)驗(yàn)，在老年群體中，長期照護(hù)主要針對的是失能老人，尤其是完全失能老人。

其次，我們也應(yīng)該注意到，在習(xí)總書記講話中，給這項(xiàng)制度加了一個定語，即相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的。對于這個定語，也許可以有兩種理解：其一，把保險(xiǎn)和福利及救助理解為三種社會保障手段。保險(xiǎn)和救助主要用于籌資，而福利主要強(qiáng)調(diào)服務(wù)。這就是說，長期照護(hù)保障制度要兼顧資金保障和服務(wù)保障，是一個國內(nèi)學(xué)術(shù)界常說的大保障概念。其二，把保險(xiǎn)和福利及救助都理解為籌資手段，其中的保險(xiǎn)可以是社會保險(xiǎn)，也可以是商業(yè)保險(xiǎn)。從籌資的角度看福利，則應(yīng)該是社會津貼。因此，在實(shí)踐中，長期照護(hù)保障制度的籌資模式可能是混合式的。

根據(jù)以上的分析，并針對十二五以來中國實(shí)施老年服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，我們認(rèn)為，長期照護(hù)保障應(yīng)該是一個大保障的概念：第一，使用保障一詞，是要把用于籌資的保險(xiǎn)、補(bǔ)貼等資金保障手段和用于生活照料和護(hù)理、康復(fù)的服務(wù)保障手段放到同一個概念框架中，并實(shí)現(xiàn)無縫鏈接，使二者融為一體；第二，在籌資方面，廣開門路，社會保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、政府補(bǔ)貼、社會救助、公益慈善等手段，可以用的都用上，以混合式的新模式，為不同收入水平的社會群體，設(shè)置目標(biāo)一致而路徑各異的資金籌措渠道；第三，在服務(wù)方面，要著力引導(dǎo)老年服務(wù)機(jī)構(gòu)將機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家三個層面整合為一體，向中檔設(shè)施、小型適用、專業(yè)水準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、融入社區(qū)，惠至居家的方向發(fā)展；第四，實(shí)現(xiàn)的大保障的組織保證，需要各相關(guān)政府部門，包括財(cái)政部、人力資源和社會保障部、民政部、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會等通力合作，以求達(dá)致多方共贏。

2．長期照護(hù)的國際共識與相關(guān)經(jīng)驗(yàn)

自從20世紀(jì)60年代以后，隨著發(fā)達(dá)國家紛紛進(jìn)入人口老齡化，包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)制度感受到了從未有過的壓力。有研究表明：美國、日本以及歐洲一些國家醫(yī)療費(fèi)用大幅度增長的原因，除了醫(yī)療技術(shù)發(fā)展造成的費(fèi)用增加，主要是由于人口老齡化。

雖然坊間有傳說，平均而言，一個人一生的醫(yī)療費(fèi)用，70%是用在臨終前的最后一個月。但是國際上有研究發(fā)現(xiàn)：所謂臨終前的短期醫(yī)療費(fèi)用大幅增加，實(shí)際上主要增加的是護(hù)理費(fèi)用。

于是，發(fā)達(dá)國家從上個世紀(jì)80年代開始，便有針對性地將把政策視野聚焦到長期照護(hù)（Long-term Care）。具體的政策思路是：首先將本應(yīng)屬于臨床護(hù)士的工作，基礎(chǔ)護(hù)理，亦即日常生活照料，從醫(yī)療服務(wù)中剝離出來；接下來，一部分非治療性的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)，也被從醫(yī)療服務(wù)中劃分出來。所謂非治療性的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)，是指其目標(biāo)不是為了治愈，而是為了延緩老年人罹患的慢性病病情發(fā)展，并盡可能地維持老人生理機(jī)能和精神健康。將上述兩項(xiàng)服務(wù)合并到一起，就是所謂的長期照護(hù)。

長期照護(hù)在日本被稱為介護(hù)——看護(hù)、照顧的意思。即一方面是在日常生活中提供衣食住行等方面的幫助，另一方面也包括醫(yī)療、看護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練等方面的援助。在這里強(qiáng)調(diào)的是：介護(hù)是以照顧日常生活起居為基礎(chǔ)、為獨(dú)立生活有困難者提供幫助。其基本內(nèi)涵為自立生活的支援、正常生活的實(shí)現(xiàn)、尊嚴(yán)及基本的人權(quán)的尊重。其理由是：老年人的失能并非都是由疾病造成的，生理衰退和認(rèn)知障礙，同樣也會嚴(yán)重影響老年人的日常生活活動能力。

還需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，按照已經(jīng)形成的國際慣例，很多國家會把長期照護(hù)歸入社會服務(wù)的范疇。這表達(dá)了兩層意思：其一，長期照護(hù)是由在社會服務(wù)領(lǐng)域?qū)ＴO(shè)的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的，而不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其二，在專業(yè)設(shè)置上，長期照護(hù)要與醫(yī)療服務(wù)，甚至與醫(yī)院中的臨床護(hù)理分離，自成一個獨(dú)立的專業(yè)。按照國際經(jīng)驗(yàn)，長期照護(hù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)由注冊護(hù)士為首，主要包括護(hù)士、社會工作者、營養(yǎng)師、康復(fù)師和心理咨詢師等構(gòu)成，在一線為老人提供日常照護(hù)的是專門從事老年照護(hù)的服務(wù)人員。譬如日本的介護(hù)師和介護(hù)士。

將長期照護(hù)納入社會服務(wù)的目的很明確，就是要降低服務(wù)成本。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)通常被看成一種高門檻的專業(yè)服務(wù)，凡服務(wù)，只要沾上醫(yī)療的邊，成本就上去了，全世界皆然。日本學(xué)者的研究指出：同樣的照護(hù)服務(wù)，由老年服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，價(jià)格只是醫(yī)院三1／7。

世界各國對長期照護(hù)的歷史性選擇表明，這項(xiàng)制度背后的理念還有更為深遠(yuǎn)的內(nèi)涵。丹麥在1982年提出了老年人醫(yī)療衛(wèi)生和福利服務(wù)的三原則：第一，人生自始至終的原則，第二，剩余能力發(fā)揮的原則；第三，尊重老齡者自我決定的原則。在國內(nèi)，有研究者將其概括為連續(xù)性、自主性、自立性三原則。其中的人生自始至終或連續(xù)性原則，主要就是目前談?wù)撋醵嗟脑钒怖希ˋgeing in Place），特別重視老年生活的人文環(huán)境，希望老人能在自己長期居住的住宅和社區(qū)中度過晚年。其中的剩余能力發(fā)揮或自立性原則，是強(qiáng)調(diào)盡可能地保護(hù)和維持老人的自理能力，因此機(jī)能康復(fù)是長期照護(hù)服務(wù)的重要任務(wù)。其中的尊重老齡者自我決定的原則或自主性原則，是強(qiáng)調(diào)需要什么服務(wù)，由誰來提供服務(wù)，在什么地方接受服務(wù)，等等，都應(yīng)該由老人自己來作選擇和決定。這三大原則與如今聯(lián)合國倡導(dǎo)的積極老齡化、健康老齡化是一脈相承的，這些理念應(yīng)該貫徹在長期照護(hù)服務(wù)和長期照護(hù)保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)中。

3．長期照護(hù)資金籌措的國際經(jīng)驗(yàn)

對失能老人提供長期照護(hù)服務(wù)顯然是需要資金支持的，按照國際經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)建立了相關(guān)制度的國家都采取了長期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資模式。經(jīng)過幾十年的努力，世界各國的長期照護(hù)保險(xiǎn)逐漸形成了若干種不同的模式。

有研究以丹麥、美國、德國和日本為例，來討論長期照護(hù)保險(xiǎn)的各種模式。研究指出：因資金來源不同，可分為保險(xiǎn)型和福利型兩大類。在上述四個國家中，丹麥屬于福利型，財(cái)源是稅金，由政府機(jī)構(gòu)來實(shí)施；美國屬于商業(yè)保險(xiǎn)型，財(cái)源是保險(xiǎn)費(fèi)，由保險(xiǎn)公司來經(jīng)營；德國屬于社會保險(xiǎn)型，財(cái)源是保險(xiǎn)費(fèi)，但由政府機(jī)構(gòu)來運(yùn)營。更值得我們關(guān)注的是日本的經(jīng)驗(yàn)：在比較了各種模式的長處和缺陷之后，日本設(shè)計(jì)了一種新的模式，稱為保險(xiǎn)福利型，財(cái)源同時(shí)來自保險(xiǎn)費(fèi)和稅金，由地方和基層的行政機(jī)構(gòu)（市町村）來組織實(shí)施——到目前為止，只有日本才真正地建立了一個獨(dú)立的介護(hù)體系。而其他三國的長期照護(hù)保險(xiǎn)都帶著更深的醫(yī)療保險(xiǎn)的烙印：德國的長期照護(hù)保險(xiǎn)，基本上是對醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充；丹麥的長期照護(hù)，則是是其社會福利服務(wù)的一部分；美國根本就沒有全民醫(yī)療保險(xiǎn)，長期照護(hù)保險(xiǎn)自然也是商業(yè)保險(xiǎn)。

具體而言，日本的長期照護(hù)保險(xiǎn)，即介護(hù)保險(xiǎn)，其特點(diǎn)是：其一，保險(xiǎn)的對象明確限定為老年人，其他年齡段的社會成員，即使有照護(hù)的需要，也不包括在內(nèi)。其二，籌資模式是保險(xiǎn)＋福利，即保險(xiǎn)支出一半來自政府財(cái)政，另一半來自保險(xiǎn)費(fèi)。公民從40歲才開始繳納保險(xiǎn)費(fèi)。其三，保險(xiǎn)直接向被確認(rèn)有需要的公民提供照護(hù)服務(wù)，但有需要者也可以選擇現(xiàn)金給付，但金額只有接受服務(wù)的費(fèi)用的一半。其四，日本的長期照護(hù)服務(wù)目前主要由民間機(jī)構(gòu)（NPO）來提供；包括居家服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)。

日本的經(jīng)驗(yàn)中，最值得我們關(guān)注的是既學(xué)習(xí)世界各國的經(jīng)驗(yàn)，但又根據(jù)日本的國情有所取舍和創(chuàng)新：日本在構(gòu)筑新制度的現(xiàn)階段，可以對其他國家的做法進(jìn)行研究，通過對先例的學(xué)習(xí)進(jìn)一步吸收借鑒各自長處的基礎(chǔ)上，建立起符合國情的介護(hù)保險(xiǎn)制度。

二．北京市建立長期照護(hù)保障制度的背景

在討論了長期照護(hù)保障制度的概念框架和國際經(jīng)驗(yàn)之后，接下來我們就要進(jìn)入正題，開始討論在北京市如何建立長期照護(hù)保障制度：首先，我們要研究長期照護(hù)保障制度與北京市的人口老齡化進(jìn)程的關(guān)系。其次，在因人口老齡化引發(fā)的諸多次生問題中，與本課題關(guān)系密切的有二，分別發(fā)生在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域和老年服務(wù)領(lǐng)域。

1．北京市人口老齡化形勢嚴(yán)峻

十二五以來，北京市的老齡工作取得了很大的成就。2015年，北京市市戶籍人口平均期望壽命為81.95歲，已經(jīng)達(dá)到了發(fā)達(dá)國家的水平。2015年北京市城鄉(xiāng)老年人口狀況調(diào)查中有對老年人幸福感的調(diào)查，其中將近八成的老年人都對自己生活給予積極、肯定的評價(jià)。但是，老齡化進(jìn)程的加速，仍然會對北京市的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生重大影響：

首先，據(jù)《北京市2015年暨十二五時(shí)期國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》披露：在2015年北京市2170.5萬常住人口中，60歲及以上的老年人口為340.5萬人，所占的比重為15.7%。但若按戶籍人口計(jì)算，2015年底，北京市60歲及以上戶籍老年人口約315.0萬，占總?cè)丝诘?3.4%。以上數(shù)據(jù)說明：若以常住人口為統(tǒng)計(jì)口徑，北京市的老齡化程度要低于全國平均數(shù)0.8個百分點(diǎn)，仍處于輕度老齡化階段；然而，若以戶籍人口為統(tǒng)計(jì)口徑，北京市的老齡化程度則要高于全國平均數(shù)6.9個百分點(diǎn)，進(jìn)入了中度老齡化階段。

其次，若看北京市80歲及以上的高齡老人，2015年為56.2萬人，占北京市老年人口的17.8%；占北京市總?cè)丝跀?shù)的2.6%。從整個十二五期間的變化看：2010年60歲及以上的戶籍老人為235.0萬人，2015年為313.4萬人，增加了78.4萬人；增長幅度為33.4%。同樣在這兩個時(shí)間點(diǎn)上，80歲及以上的高齡老人人數(shù)分別為35.1萬人和56.2萬人，在此5年間增加了21.1萬人，增長幅度為60.1%。這也就是說，高齡老人的增長速度差不多要高出一倍。

再次，還須關(guān)注的是：2015年，在北京市常住的老年人口中，實(shí)際上94%都是戶籍老人。以上所說的常住人口與戶籍人口老齡化程度的差異，主要影響因素取決于15—59歲年齡段的人口規(guī)模。十二五期間，北京市常住人口的增長幅度為10.7%，戶籍人口則為6.6%，前者明顯高于后者。然而，在政府嚴(yán)令限制外來人口的大趨勢下，15—59歲年齡段常住人口的增速正在逐年降低。因此，北京市人口老齡化的速度會因此而再次加速。

從以上對北京市老齡化進(jìn)程的分析，可以引出另外兩個特別需要關(guān)注的相關(guān)領(lǐng)域，即醫(yī)療保險(xiǎn)和老年服務(wù)。

2．北京市醫(yī)保基金回旋余地有限

北京市醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率非常高，三項(xiàng)制度（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）基本上都在97%以上。2015年，享受三項(xiàng)制度待遇的老年人中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保269.5萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保19.8萬人，新農(nóng)合61.6萬人。前者的比重為77%，后兩者相加占23%。相應(yīng)地，北京市衛(wèi)生總費(fèi)用增長速度也呈現(xiàn)出高速增長的態(tài)勢：2011年為977.26億元，而到2014年則已增長到1594.64億元。四年間的漲幅為63.2%，高于同期全國平均漲幅17.3個百分點(diǎn)。

研究表明，當(dāng)前北京市醫(yī)療保險(xiǎn)基金十分緊張。原因有三：一是北京市三項(xiàng)醫(yī)保制度的待遇水平在全國都是最高的；二是因?yàn)樵趥€人賬戶上曾經(jīng)實(shí)行了特殊政策（醫(yī)保存折中的資金由參保人員自行支配，隨時(shí)支取），以致醫(yī)保基金積累甚少。三是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的籌資來源僅為用人單位和勞動者個人繳納（用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)），回旋余地很小。

因此，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)基金分外脆弱。表現(xiàn)在實(shí)際工作中，一是醫(yī)保基金曾出現(xiàn)赤字（雖然規(guī)模不大）。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在2012年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)保在2013年都出現(xiàn)過當(dāng)年收不抵支的情況。二是醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余很低。北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金2015年收入786.3億元、支出719.4億元億元，當(dāng)年結(jié)余66.9億元，滾存結(jié)余294.0億元。根據(jù)國家人社部相關(guān)規(guī)定，基本醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余作為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測的關(guān)鍵指標(biāo)，應(yīng)保證不低于6至9個月的平均支付水平，按6個月計(jì)算，北京市醫(yī)保基金至少應(yīng)結(jié)余359.7億元，現(xiàn)在有近65.7億元的缺口。

以上的研究數(shù)據(jù)表明：為了應(yīng)對人口老齡化的快速發(fā)展和緩解醫(yī)療保險(xiǎn)的不堪重負(fù)，建立北京市長期照護(hù)保險(xiǎn)制度勢在必行，而且必須是一項(xiàng)與醫(yī)療保險(xiǎn)分離的獨(dú)立的社會保險(xiǎn)制度。

3．北京市老年服務(wù)的有效需求不足

十二五期間，北京市老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量變動不大。從2011年到2014年增加了9個機(jī)構(gòu)，增長幅度為2.2%。但是，老年服務(wù)床位數(shù)的增長幅度還是非常可觀，從2011年到2014年增加了39634張，增幅為56.8%，年平均增長18.9%。尤其是從2012到2014年，就增長了33207張，增幅為43.6%，年平均增長21.8%。其中，政府辦機(jī)構(gòu)的床位數(shù)增加了12979張，增幅為43.8%；社會辦機(jī)構(gòu)增加了20228張，增幅為43.5%。可見，在這兩年中，上述三項(xiàng)數(shù)據(jù)幾乎是同步增長。

但是，有研究表明：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住率并不理想，平均僅40%。另據(jù)媒體披露，2015年，北京市公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共有床位28504張，入住的老人12488人，入住率為43.8%。也有研究者對北京市362 所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查，得出結(jié)論是：公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位使用率的中位數(shù)是52.1%，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是51.0%。公辦與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間床位使用率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此可見，北京市老年服務(wù)的供給側(cè)近年來陷入了一個怪圈，或者說是惡性循環(huán)：一方面，官方報(bào)告宣稱老年服務(wù)的床位仍然不夠；另一方面，十二五期間床位大量增加后卻又空置近半。

如果究其原委，有研究指出：因?yàn)槌橇鶇^(qū)住著全市2／3的老年人口，卻只擁有全市1／3的公辦養(yǎng)老床位；遠(yuǎn)郊區(qū)老年人口只占1／3且入住需求低，但擁有的公辦養(yǎng)老床位則占2／3，造成大量閑置。同時(shí)，北京市統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)表明：城六區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)月均收費(fèi)為3300元，遠(yuǎn)郊區(qū)月均收費(fèi)為1800元，前者明顯高于后者。從機(jī)構(gòu)性質(zhì)看，政府辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)月均收費(fèi)2200元，社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)月均收費(fèi)2700元，前者收費(fèi)明顯低于后者。但是，調(diào)查當(dāng)年（2013年）北京市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)金只有月平均2773元。因此，43.5%的被訪者認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)偏高，有效需求不足已經(jīng)成為老年服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸。

小結(jié)：北京市人口老齡化進(jìn)程已不可逆轉(zhuǎn)。作為主要政策對象的戶籍老人，尤其是高齡老人，增長的速度越來越快。這樣的發(fā)展趨勢使醫(yī)療保險(xiǎn)和老年服務(wù)負(fù)擔(dān)日益加重，因此必須進(jìn)行改革，即通過建立長期照護(hù)保障制度，包括建立和完善與失能老人長期照護(hù)相關(guān)的籌資制度和服務(wù)體系，并妥善地作出統(tǒng)籌安排。政策目標(biāo)是：對于醫(yī)療保險(xiǎn)，減輕壓力；對于老年服務(wù)，平衡供需。

三．北京市老年人的長期照護(hù)需求

在對本課題的概念框架和研究背景作出交代之后，課題組要利用2015年調(diào)查和2016年調(diào)查的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，對被調(diào)查者的長期照護(hù)需求和意愿進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并與背景資料和相關(guān)數(shù)據(jù)再作相互印證及必要的補(bǔ)充說明，以便為建立北京市的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度打下一個扎實(shí)的民情民意的基礎(chǔ)。

統(tǒng)計(jì)分析將分成三個部分：其一，被調(diào)查者的基本生活狀況及健康狀況分析；其二，被調(diào)查者的長期照護(hù)保障需求及意愿分析。以下，我們分而述之：

1．北京市老年人的基本生活狀況及健康狀況分析

2015年調(diào)查的被調(diào)查者為北京市60周歲及其以上的老年人，共涉及7個區(qū)縣，共回收有效樣本3668份，其中城市樣本2586份，農(nóng)村樣本782份。2016年調(diào)查的被調(diào)查者為北京市為50周歲及其以上的老年人，共涉及3個區(qū)，回收有效樣本504份。

(1)．家庭結(jié)構(gòu)小型化是基本市情

對被調(diào)查者的家庭結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，2015年調(diào)查的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)反映：9.4%的被調(diào)查者選擇單獨(dú)居住。2016年調(diào)查的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)則反映：獨(dú)生子女家庭是主要的家庭結(jié)構(gòu)狀態(tài)，要占到61.9%；多子女家庭的比重是37.3%；無子女家庭則占0.79%。

2016年調(diào)查中問到：您愿意和子女長期一起生活嗎？回答愿意的被調(diào)查者占41.4%，回答不愿意和看情況的分別占24.6%和21.6%。當(dāng)問到您覺得您的子女孝順嗎？，回答孝順的占84.8%，沒有回答不孝順的。

調(diào)查數(shù)據(jù)表明，雖然有相當(dāng)一部分被調(diào)查者表示愿意與子女共同生活，并認(rèn)為子女孝順。但實(shí)際上家庭小型化已經(jīng)是與人口老齡化并存的北京市的基本市情。

(2)．收入偏低支付能力有限

2015年調(diào)查的數(shù)據(jù)表明，被調(diào)查者的上月平均收入是2435元；2016年調(diào)查的數(shù)據(jù)表明，被調(diào)查者的上月平均收入是3266元。統(tǒng)計(jì)結(jié)果的差異與兩次調(diào)查被調(diào)查者的年齡結(jié)構(gòu)相關(guān)，2015年調(diào)查的下限是60歲，而2016年調(diào)查是50歲。

2016年調(diào)查提問老年人收入的主要來源，這是多選題（限選三項(xiàng)）。主要收入是養(yǎng)老金的被調(diào)查者，高達(dá)87.3%；排在第二的是工資收入，占22.0%；接下來是子女資助，占10.3%；然后是社會救助（10.3%）和親友資助（0.4%）。

在2015年調(diào)查中，被調(diào)查家庭在調(diào)查上月的家庭總收入平均為7450元，家庭總支出為平均為4750元，總支出占總收入的64.0%。在2016年調(diào)查中，被調(diào)查家庭在調(diào)查上月的家庭總收入平均為6708元，家庭總支出為平均為4552元。總支出占總收入的67.9%。兩次調(diào)查的家庭總收入和家庭總支出的情況基本一致。

2015年的調(diào)查對被調(diào)查者日常生活開支做了非常細(xì)致的分析：在日常生活支出1366元，伙食費(fèi)678元，占總支出的50.0%，醫(yī)療費(fèi)350元，占26.0%。而用于家政護(hù)理的費(fèi)用平均為22元，僅占總支出的1.6%。

讓被調(diào)查者對自己家里的經(jīng)濟(jì)狀況作自我評價(jià)，2015年的相對寬裕和基本夠用兩項(xiàng)比重的和為89.4%，2016年的中上、中等和中下三項(xiàng)的和為91.0%，相當(dāng)接近。據(jù)此，被調(diào)查者對本身家庭經(jīng)濟(jì)狀況評價(jià)的趨于中等水平。

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，被調(diào)查者的個人收入應(yīng)該在月人均2500—3500元之間，家庭總收入在6000—7000之間，家庭總支出要占總收入的六成半。因此，自我評價(jià)多為中等水平。

(3)．健康狀況不樂觀需要照護(hù)

被調(diào)查者的健康狀況并不十分樂觀。根據(jù)2015年和2016年兩次調(diào)查的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，身體健康的被調(diào)查者很少，僅為一成多一點(diǎn)，大多數(shù)被調(diào)查者都患有不同的慢性病。其中最普遍的是高血壓，近半數(shù)被調(diào)查者罹患此病；然后是骨關(guān)節(jié)病和心腦血管病，都在三成到四成之間；接下來是白內(nèi)障和糖尿病，超過二成；再接下來是呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病，超過一成。因此，在2015年調(diào)查中，有17.1%的被調(diào)查者曾在2014年住院。在2016年調(diào)查中，有將近二成的被調(diào)查者，在2015年有過住院治療的經(jīng)歷：住院一次的為13.1%；住院兩次的老人為4.17%；住院三次及以上的為2.18%。

2015年調(diào)查顯示，在調(diào)查前兩周，有14.6%的被調(diào)查者生過病。在被調(diào)查者生病時(shí)，75.8%會找醫(yī)生看病，20.3%對疾病進(jìn)行自我治療，還有3.9%對疾病置之不理。七成半找醫(yī)生看病的被調(diào)查者反映，看病時(shí)遇到的問題主要是：排隊(duì)時(shí)間太長，占77.2%；手續(xù)繁瑣，占41.5%；收費(fèi)太高，占33.7%，等等。在二成多對疾病進(jìn)行自我治療的被調(diào)查者中，則有八成以上是自己買藥吃。

調(diào)查數(shù)據(jù)表明：老年人的健康狀況不樂觀。但在醫(yī)療服務(wù)方面，老年人遇到的困難較多。

(4)．醫(yī)療支出仍然居高不下

所幸的是，被調(diào)查者較為普遍地獲得了醫(yī)療保障。2015年調(diào)查是99.7%，2016年調(diào)查是97.2%。但是，醫(yī)藥費(fèi)中有一部分必須自付和自費(fèi)。2016年調(diào)查顯示：在醫(yī)療費(fèi)用中涉及自付和自費(fèi)部分的被調(diào)查者為88.7%，平均費(fèi)用為4457元。2015年調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示：費(fèi)用在500—3000元最多，占41.5%，費(fèi)用達(dá)到20000元以上的，占0.9%。當(dāng)2016年調(diào)查問到醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)時(shí)，回答有一定負(fù)擔(dān)的為24.6%，回答負(fù)擔(dān)較重的為20.2%，回答難以承受的為6.2%。

雖然北京市的醫(yī)保覆蓋面已達(dá)九成半以上，但醫(yī)療費(fèi)用的自付和自費(fèi)部分仍然不菲，平均負(fù)擔(dān)相當(dāng)于一個半月的收入。因此，近半數(shù)的被調(diào)查者還是覺得醫(yī)療費(fèi)用是個負(fù)擔(dān)。

2．被調(diào)查者的長期照護(hù)保障需求和意愿

在對北京市老年人的基本生活狀況和健康狀況有所了解之后，接下來的討論將集中于與本課題研究目標(biāo)直接相關(guān)的被調(diào)查者對長期照護(hù)保障的需求和意愿。

(1)．擔(dān)心生病、沒錢和無人照顧

在2016年調(diào)查中，針對個人生活狀最擔(dān)心的問題進(jìn)行提問（多選題），被調(diào)查者的選擇首先是生病，為74.6%；其次是沒錢，為50.4%，；再次是不能自理時(shí)無人照顧，為46.6%。

在2015年調(diào)查中，問到家里是否有需要照護(hù)的老年人，有15.4%的被調(diào)查者的回答是有。2016年調(diào)查的問題是家中是否有60歲及以上的老人近三個月中出現(xiàn)不能自理的情況，有7.9%的被調(diào)查者的回答是有。兩者之間有差異的原因可能是2016年調(diào)查有時(shí)間上的限制。

目前的被調(diào)查者中，認(rèn)為自己需要長期照護(hù)服務(wù)的被調(diào)查者大約在3.0—8.0%。需要最多的是心理撫慰和慢性病護(hù)理，都占8.0%；需要最少的是長期臥床護(hù)理，占3.0%。但其中已經(jīng)獲得服務(wù)的更少，最多的是生活照料，在有需要的老人中，有52.0%得到了服務(wù)；最少的是長期臥床護(hù)理，有需要的老人中，僅有7.0%得到了服務(wù)。

以上的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，進(jìn)一步說明了老齡化社會中的普遍擔(dān)憂：生病、沒錢和無人照顧。在當(dāng)前生活中，這些問題都已經(jīng)是現(xiàn)實(shí)的存在。

(2)．家庭照料和現(xiàn)實(shí)中的困難

目前在現(xiàn)實(shí)生活中，家庭成員，即配偶和子女，仍然是提供長期照護(hù)的主力。2015年調(diào)查的數(shù)據(jù)是75.7%，2016年調(diào)查的數(shù)據(jù)更高達(dá)91.5%。有趣的是，兩次調(diào)查之間的差距（16.2%）基本上被家政服務(wù)（15.9%）所填補(bǔ)。在2016年調(diào)查中，了解被調(diào)查者未來的長期照護(hù)意愿時(shí)，家庭成員還是首選，達(dá)76.0%。

問卷中還以多選題的方式問到：您認(rèn)為照顧生活完全不能自理的老人會給家庭帶來哪些困擾？，被調(diào)查者選擇家中人手緊張占60.3%；經(jīng)濟(jì)驟然緊張占58.5%；精神壓力很大占55.8%。這三種回答是關(guān)于人工成本、經(jīng)濟(jì)成本和精神成本的，涉及的面都在六成或接近六成。

以上的調(diào)查數(shù)據(jù)說明，長期照護(hù)現(xiàn)在主要是由家人承擔(dān)，但實(shí)際上家庭照護(hù)給其他家庭成員帶來了很大的困難。

(3)．居家服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)都能接受

2015年調(diào)查，讓被調(diào)查者在居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)三種服務(wù)方式中作選擇，絕大多數(shù)被調(diào)查者選擇了居家服務(wù)，達(dá)60.8%；其次是視情況而定，比重是24.6%；至于機(jī)構(gòu)服務(wù)和社區(qū)服務(wù)，占比都很小，前者8.8%，后者 5.8%。2016年調(diào)查，是將三種服務(wù)方式分別提問：關(guān)于居家服務(wù)，回答愿意的占56.4%；關(guān)于社區(qū)服務(wù)，回答愿意的占50.0%，關(guān)于機(jī)構(gòu)服務(wù)，回答愿意的占55.6%。以上的分析告訴我們，如果不是在三選一的前提下，被調(diào)查者對于三種服務(wù)方式并沒有特殊的偏愛，選擇的比例都在五成上下。同時(shí)，對此問題還沒想明白的也不少，居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)分別是29.8%、17.3%和23.8%。

在2016年調(diào)查中，當(dāng)問到不選擇機(jī)構(gòu)服務(wù)的理由時(shí)，回答不愿離開自己的家，占71.2%；回答老年服務(wù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)太高，占44.2%。當(dāng)問到：如果不選擇接受上門護(hù)理，主要原因是什么？，回答擔(dān)心價(jià)格太高，占60.0%；回答擔(dān)心安全問題，占34.3%。

在2016年調(diào)查中，對愿意接受機(jī)構(gòu)服務(wù)的被調(diào)查者進(jìn)行了追問：您會根據(jù)哪些條件選擇服務(wù)機(jī)構(gòu)？，選擇老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量的，占80.0%；選擇老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的價(jià)格的，占72.9%；選擇老年服務(wù)機(jī)構(gòu)離家距離遠(yuǎn)近的，占50.4%；選擇老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備的，占40.0%。作為選擇的標(biāo)準(zhǔn)，被調(diào)查者主要會考慮服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格，而設(shè)施設(shè)備則被排到了最后。

對于長期照護(hù)保障的服務(wù)收費(fèi)，若不考慮政府和社會的支持，先假設(shè)完全由被調(diào)查者自己支付。調(diào)查結(jié)果是：五成以上的被調(diào)查者選擇了1000—2999元，這也許和被調(diào)查者的收入大多在3000元左右相關(guān)。

從以上數(shù)據(jù)看，雖然居家服務(wù)仍會是首選，但對機(jī)構(gòu)服務(wù)的了解并予以接受的面也越來越大，而且半數(shù)以上愿意自己出錢并且金額還不低，人們的考慮正越來越趨于現(xiàn)實(shí)。

(4)．長期照護(hù)籌資多指望政府

在以多選題的方式問到長期照護(hù)費(fèi)用的來源渠道時(shí)，回答由政府承擔(dān)的，占77.4%；回答由老人自己支付的，占32.9%；回答由單位負(fù)擔(dān)的，占19.1%；回答由主要贍養(yǎng)人支付的，占13.7%。看來目前這一代老年人，大多思想傳統(tǒng)，對政府期望值很高；但也有不少老人，愿意自己負(fù)擔(dān)。對于單位和子女，則期許已然不高。

接下來的問題是，政府用哪種方式提供資金支持時(shí)，有40.3%的被調(diào)查者選擇社會津貼，有37.7%的被調(diào)查者選擇用社會保險(xiǎn)，有22.0%的被調(diào)查者選擇社會救助。選擇社會津貼和社會保險(xiǎn)的比例十分相近。

以上數(shù)據(jù)說明，在長期照護(hù)的資金籌措方面，政府仍然被寄于厚望。但選擇用社會保險(xiǎn)方式籌資，也有將近四成的民望。

(5)．愿意參加社會保險(xiǎn)的占四成

當(dāng)問到是否愿意負(fù)擔(dān)社會保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，表示愿意的占42.9%，表示不愿意的占29.4%，表示不清楚的占27. 8%。對社會保險(xiǎn)付費(fèi)，愿意的還不少。

進(jìn)一步問到具體的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在愿意交費(fèi)的被調(diào)查者中，愿意交300元及以下的是43.0%，愿意交901元及以上的也是43.0%，呈現(xiàn)兩極分化的態(tài)勢。再以多選的方式問不愿意的原因何在？最主要的意見是經(jīng)濟(jì)上無法承受，要占69.59%。

以上的數(shù)據(jù)說明：愿意付費(fèi)參保的還算不少，有四成。但在付費(fèi)金額上還有較大差異，＞300和＜900的各占四成。

(6)．不接受商業(yè)保險(xiǎn)的近四成

最后的兩問是想讓被調(diào)查者考慮一下商業(yè)保險(xiǎn)。當(dāng)問到如果由保險(xiǎn)公司為您提供長期護(hù)理保險(xiǎn)，你愿意參加嗎？ 回答愿意的被調(diào)查者占30.4%，回答不愿意的占38.1%，回答不清楚的占31.6%。比起社會保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)的人氣稍弱。追問不愿意的原因：最主要還是經(jīng)濟(jì)上無法承受，占53.7%，不信任商業(yè)保險(xiǎn)，占比為46.4%，也將近五成。

以上數(shù)據(jù)表明：商業(yè)保險(xiǎn)的接受程度要比社會保險(xiǎn)低，大致相差一成，原因是經(jīng)濟(jì)能力和信任程度。

小結(jié)：在健康狀況和醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀方面，北京市的相關(guān)政策是處于全國領(lǐng)先地位的。但是，若從老年人的需要和意愿看，也仍然存在著諸多的不足。醫(yī)療服務(wù)的可及性、醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，醫(yī)療費(fèi)用的可受性，都還有待改善。這就提醒我們，建立長期照護(hù)制度，恐怕不能光從仍然很脆弱的醫(yī)保基金去挖潛，恐怕要另辟蹊徑，制度創(chuàng)新，才能達(dá)到預(yù)期的理想目標(biāo)。

北京市生活不能自理的老年人的長期照護(hù)需求十分突出，但目前還是傾向于在家庭內(nèi)部解決；對于機(jī)構(gòu)服務(wù)，大多數(shù)老年人還表示能夠接受；對于社區(qū)服務(wù)，則基本上沒有概念。老年人對服務(wù)付費(fèi)的擔(dān)心非常明顯，并且寄希望于政府能夠給予補(bǔ)貼。對于長期照護(hù)保險(xiǎn)，有相當(dāng)一部分老年人持積極態(tài)度，但對于交費(fèi)出言謹(jǐn)慎。老年人對于商業(yè)保險(xiǎn)并不看好，原因是經(jīng)濟(jì)實(shí)力和保險(xiǎn)公司的公信力。因此想到，中國的長期照護(hù)保險(xiǎn)，可能應(yīng)該學(xué)習(xí)日本的經(jīng)驗(yàn)，走個人投保和政府補(bǔ)貼并舉的路子。

四．建立北京市長期照護(hù)保障制度的政策建議

對于北京市而言，人口老齡化的負(fù)面影響，因獨(dú)生子女政策和人力資源流動而加劇。除了經(jīng)濟(jì)贍養(yǎng)和醫(yī)療費(fèi)用，影響更大的應(yīng)該是對老人晚年生活的照料和健康護(hù)理。隨著20世紀(jì)50年代出生的這一代人進(jìn)入高齡期，因?yàn)轭净悸约膊　⑸頇C(jī)能衰退和出現(xiàn)認(rèn)知障礙，對于失能老人的長期照護(hù)的需要將會越來越突出。

1．長期照護(hù)保障制度的服務(wù)模式

近年來，在老年服務(wù)方面，有一個誤區(qū)，這就是將機(jī)構(gòu)服務(wù)與社區(qū)居家服務(wù)割裂開來了。實(shí)際上，機(jī)構(gòu)服務(wù)和社區(qū)居家服務(wù)應(yīng)該是一個有機(jī)的整體，當(dāng)這兩個方面能夠做到能夠功能耦合時(shí)，就能發(fā)揮出1＋1＞2的整體效應(yīng)。

以發(fā)展的可持續(xù)性去考量社區(qū)居家服務(wù)，必然要求其本身具有自我生存、自我發(fā)展的能力。但是，單打獨(dú)斗的社區(qū)居家服務(wù)的生存和發(fā)展空間十分有限。因?yàn)楸本┦写蠹s60—70%的老年人實(shí)際上收入有限，通常所說的服務(wù)需求多表現(xiàn)為潛在需求，而且難以轉(zhuǎn)化成有效需求，因此社區(qū)居家服務(wù)難尋贏利點(diǎn)。即使是由社會組織以非營利的模式去經(jīng)營，最基本的成本核算，收支相抵也難以做到，因此只能靠政府購買服務(wù)勉強(qiáng)維持。也正因?yàn)槿绱耍瑢τ诶先硕裕舱劜簧汐@得感。

從國際經(jīng)驗(yàn)來看，20世紀(jì)后半期，發(fā)達(dá)國家也大力發(fā)展過大型老年服務(wù)機(jī)構(gòu)。但是，效率和效果都差強(qiáng)人意。因此，到90年代以后，發(fā)達(dá)國家的老年服務(wù)都轉(zhuǎn)向以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，原址安老（Aging in Place）成為國際共識，其內(nèi)涵是：盡可能地讓老人在習(xí)慣居住的家庭和社區(qū)中度過晚年，不到萬不得已，盡量不要離開自己熟悉的環(huán)境，尤其是社會、人文環(huán)境。但是，居家養(yǎng)老不等于家庭養(yǎng)老，完整的表述應(yīng)該是在社會服務(wù)和社區(qū)服務(wù)支持下的居家養(yǎng)老。

然而，當(dāng)老人自理能力日漸衰退喪失，有更多的時(shí)間甚至24小時(shí)都需要有人陪護(hù)照料時(shí)，理智的選擇還是去老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，尤其是在獨(dú)生子女家庭居多的城市居民中更是如此。在規(guī)模化經(jīng)營的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)中，老年人可以得到更專業(yè)、更安全的長期照護(hù)服務(wù)。但是，一般的主張是：老年服務(wù)機(jī)構(gòu)切忌空懸郊外，應(yīng)該在居民聚集的社區(qū)附近，而且規(guī)模不要過大，以50—400張床位的中小型機(jī)構(gòu)為主。這樣，老人既可以得到專業(yè)的照護(hù)服務(wù)，也可以時(shí)常得到家人的陪伴——這就是服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)化的理念。

在發(fā)達(dá)國家，老年服務(wù)社區(qū)化還發(fā)展出了另一種模式，就是社區(qū)日間照料中心，在中國常常被稱為托老所，主要針對部分失能的老人。服務(wù)的方式其實(shí)是半機(jī)構(gòu)，半居家——白天家人出去工作時(shí)，將老人送到中心，全天都在中心活動和休息，晚上則由家人接回家，享受天倫之樂。社區(qū)中心還可提供喘息式服務(wù)，當(dāng)家人有事脫不開身，譬如要外出公差或旅游時(shí)，可以將老人短期托付給服務(wù)機(jī)構(gòu)。

一個人并不是一上60歲被稱為老年人，就需要政府和社會給予特別的關(guān)注和幫助。老年人之所以需要幫助，是因?yàn)殡S著年齡的增長，會因?yàn)轭净技膊　C(jī)能衰退和認(rèn)知障礙而逐漸喪失生活自理能力。老年人失能一般都有一個過程，即從社會功能的喪失到生理機(jī)能的喪失，從生理功能部分喪失再到完全喪失。因此，對不同失能程度的老人，或者說在老人失能過程中的不同階段，就應(yīng)該根據(jù)需要提供不同的服務(wù)。粗略的劃分，應(yīng)該是3%左右完全失能的老人，主要由老年服務(wù)機(jī)構(gòu)提供全天候的照護(hù)服務(wù)，如果老人不愿離家，也可以上門為居家照護(hù)提供支持性的服務(wù)，所需要的資金由市政府統(tǒng)一實(shí)施的社會保險(xiǎn)制度來解決；還有3%的部分失能的老人，主要還是圍繞居家養(yǎng)老提供生活支持性的服務(wù)和必要的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，也可以由社區(qū)中心提供日間照護(hù)服務(wù)，所需要的資金一部分可以由社會保險(xiǎn)制度來解決，另一部分則通過市場的或由社會組織提供的準(zhǔn)市場的方式來解決；健康的或輕微失能的老人，主要是圍繞居家養(yǎng)老提供各種社會服務(wù)和社區(qū)服務(wù)，可以以市場的或由社會組織提供的準(zhǔn)市場或志愿的方式來解決。商業(yè)保險(xiǎn)作為輔助手段，可以貫通全部的服務(wù)過程。

從長期照護(hù)服務(wù)的提供者，或稱老年服務(wù)運(yùn)營商的角度去考量，其實(shí)應(yīng)該將上述的各種服務(wù)歸入同一個工作服務(wù)框架中去通盤考慮。譬如，在一個有一定人口規(guī)模的地區(qū)，首先設(shè)立一個旗艦店，即專業(yè)的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，有200—400張床位，為完全失能老人提供機(jī)構(gòu)服務(wù)；其次，以機(jī)構(gòu)的專業(yè)力量延伸到基層社區(qū)去建立社區(qū)中心，為部分失能的老人提供日間照護(hù)服務(wù)或喘息式服務(wù)；再次，從社區(qū)中心延伸到居民家庭，為有各種需求的老人做上門的居家服務(wù)。

這樣的綜合性的運(yùn)營模式，對老年服務(wù)經(jīng)營商是有利的。從某種意義上說，老年服務(wù)運(yùn)營商做的是街坊生意。如果從居家服務(wù)開始，就把機(jī)構(gòu)附近社區(qū)中的老年人及其家屬都發(fā)展自己的客戶，在長期的、漸進(jìn)式的服務(wù)提供中，所有的老年人最終都會成為機(jī)構(gòu)服務(wù)的潛在客戶。同時(shí)，這樣的運(yùn)營方式，也避免了機(jī)構(gòu)服務(wù)和社區(qū)居家服務(wù)——尤其是后者——單打獨(dú)斗造成的偏高的成本，達(dá)到老年人和經(jīng)營商共贏的局面。

從這個意義上來說，十三五期間。北京市應(yīng)該大力培植和扶持50—80家綜合運(yùn)營的老年服務(wù)運(yùn)營商，讓他們在居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)三個層次同時(shí)發(fā)力，進(jìn)而形成自我生存、自我發(fā)展的能力，這樣才會有真正的老年服務(wù)。

2．長期照護(hù)保障制度的籌資模式

長期照護(hù)的服務(wù)顯然需要資金支持。但是，我們要看清一個事實(shí)：且不說廣大農(nóng)村地區(qū)的老年人，即使是企業(yè)退休人員，他們的退休金2016年僅為月平均3000元左右。一般而言，中國與收入相關(guān)的平均數(shù)總是偏態(tài)分布的，在平均線以下的一般要占到2／3及以上。由于人工成本及其他影響因素的限制，目前在北京市，老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)應(yīng)該在5000元上下。這就是老年服務(wù)需求難以轉(zhuǎn)變?yōu)橛行枨蟮闹饕颉?/p>

從社會層面看，老齡化最大的負(fù)面影響其實(shí)是醫(yī)療費(fèi)用的劇增。如果將對失能老人長期照護(hù)的費(fèi)用包含在社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，醫(yī)療保險(xiǎn)必然不堪重負(fù)。為此，醫(yī)療保險(xiǎn)必然會將把失能老人最需要的日常生活照料和非治療性的康復(fù)護(hù)理排除在外，北京市的情況尤其如此。但是，隨著老齡化的進(jìn)一步發(fā)展，脆弱的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然會出現(xiàn)財(cái)政危機(jī)。因此，國際經(jīng)驗(yàn)是，另外建立一項(xiàng)獨(dú)立的長期照護(hù)（保障）制度，包括用長期照護(hù)保險(xiǎn)來為長期照護(hù)服務(wù)籌集資金。

遵照習(xí)總書記關(guān)于長期照護(hù)保障制度的指示，綜合我們的調(diào)研成果，籌資手段以社會保險(xiǎn)為主是必然趨勢。因?yàn)檠a(bǔ)貼和救助等社會保障手段資金來源單一，主要來自政府財(cái)政，一般只能用于少數(shù)群體。要對占老年人總數(shù)2／3及以上的有需要的群體運(yùn)用此類保障手段，恐怕力有不逮。社會保險(xiǎn)的手段，可以用廣泛的社會籌資手段來幫助少部分有需要的群體，即所謂大數(shù)定律，所以應(yīng)該得到重視。

從本次調(diào)查的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，北京市的失能老人可以分為三個層次，最核心的層次，是完全失能的老人，突出表現(xiàn)是臥床不起，不認(rèn)識親人，等等，他們需要24小時(shí)有人陪護(hù)；這部分老人大約占老年人總數(shù)的2.5%左右。中間的層次，是部分生理功能喪失的老人，表現(xiàn)為洗不了澡，出不了門，等等，他們需要有人定期提供服務(wù)；這部分老人大約也占老年人總數(shù)的2.5%左右。最外圍的層次，是社會功能（也稱工具性功能）喪失的老人，表現(xiàn)為上不了公交車，購不了物，做不了飯，等等，他們也需要有人提供服務(wù)；這部分老人占到老年人總數(shù)的15%左右，是失能老人中的大多數(shù)。

如果不分層次，籠統(tǒng)地所有的失能老人來設(shè)計(jì)社會保險(xiǎn)制度顯然是不可行的，但是如果首先抓住最需要的2.5%完全失能老人來設(shè)計(jì)制度，然后逐漸考慮擴(kuò)大到另外2.5%部分生理功能喪失的老人，這樣的制度目標(biāo)則是完全有可能實(shí)現(xiàn)的。同時(shí)，必須清醒地把握一點(diǎn)，即把保險(xiǎn)的范圍控制在老年人總數(shù)的5%以內(nèi)，保險(xiǎn)制度才有可持續(xù)性。日本、德國等國的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度發(fā)生財(cái)政危機(jī)，是尤其他們的制度所保障的人群和服務(wù)范圍過于寬泛了。

如果用最基本的日常生活活動能力量表的6項(xiàng)指標(biāo)（吃飯、穿衣、上廁所、上下床、洗澡、室內(nèi)行走）去測量，完全失能的標(biāo)準(zhǔn)就是符合不能自己吃飯、不能自己穿衣、不能自己上廁所、不能自己上下床這4項(xiàng)中的2項(xiàng)及以上。調(diào)查表明，這部分完全失能老人大約占老年人總數(shù)的2.5%。如前所述，這個調(diào)查數(shù)字得到國內(nèi)其他同類研究的支持。在與日本、臺灣的研究者討論時(shí)，他們認(rèn)為與他們的研究結(jié)果高度一致。如果謹(jǐn)慎一點(diǎn)，將完全失能的比例放大到3%，應(yīng)該是沒有問題的。

2015年，北京市市60歲及以上的老年人為313.3萬人，如果其中3%的老年人完全失能，大約9.4萬人。如果以總額支付的方式支付保險(xiǎn)費(fèi)，按月人均3000元計(jì)算（加上老人自己的退休金應(yīng)該可以支付服務(wù)費(fèi)用了），共需2.82億元。再看資金籌措，如果按每個老年人每月籌款100元，那313萬老人就能籌資3.13億元。如此看來，前景似乎很樂觀。

要說明的是，上述按每個老人計(jì)算籌款額，并非是全部向老人收取保險(xiǎn)費(fèi)。我們提出一個雞尾酒籌資法的思路，多元化、多渠道地籌款。首先，老年人本身應(yīng)該交費(fèi)，譬如城鎮(zhèn)居民每人每月交25元，一年就是300元；農(nóng)村居民交10元，一年就是120元，這樣的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)老人應(yīng)該可以負(fù)擔(dān)得起。少部分低保扶貧對象則可由社會救助和扶貧資金代交。通常的單位繳費(fèi)這一塊，因?yàn)榻陙斫?jīng)濟(jì)下行，可以先不考慮。可以考慮的籌資渠道包括養(yǎng)老保險(xiǎn)（每年的增量）、醫(yī)療保險(xiǎn)（老年人醫(yī)療服務(wù)量減少的部分）、住房公積金（退休時(shí)積累的資金）、殘疾人保障金（殘疾人中50%以上是老年人）、福利彩票公益金（50%用于老年事業(yè)的部分），等等。總的目標(biāo)是每個城鎮(zhèn)老人每月75元，每個農(nóng)村老人每月90元。

保險(xiǎn)制度可以考慮采取社會保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的混合模式，即政府有關(guān)部門負(fù)責(zé)規(guī)劃、收費(fèi)和監(jiān)督，而把資金的運(yùn)營管理和保險(xiǎn)給付交由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)。一般來說，提倡完全失能的老人去老年服務(wù)機(jī)構(gòu)接受長期照護(hù)服務(wù)，保險(xiǎn)公司與由失能老人選擇的具有一定資質(zhì)的老年服務(wù)運(yùn)營商簽約，每月3000元保險(xiǎn)金直接給付到服務(wù)機(jī)構(gòu)。如果老人實(shí)在不愿去機(jī)構(gòu)而愿意居家，在落實(shí)了由失能老人選擇的有一定資質(zhì)的照護(hù)提供者之后，照護(hù)的費(fèi)用可直接付給服務(wù)者，但要預(yù)留出部分資金（譬如500元）用于購買社會服務(wù)。

小結(jié)：總而言之，在對北京市失能老人群體進(jìn)行了大量的定性研究和定量研究之后，以此為基礎(chǔ)，我們設(shè)計(jì)了北京市長期照護(hù)保障制度的基本模式，三個層次，三種有主有從的組合式保障模式。但是，其中第一層次是重點(diǎn)，應(yīng)該先行先試。

如果從老人的生命歷程看以上三個層次的制度設(shè)計(jì)，實(shí)際上也可以看作老人在社會的和生理的功能喪失過程中，以有差別的保障方式來滿足不同的階段不同需求，因此這三個階段必須被看作是一個整合性的制度整體。

最后，我們提出了與長期照護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)的社會服務(wù)要給予重點(diǎn)關(guān)注之處，即機(jī)構(gòu)服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和居家服務(wù)的整體運(yùn)作和培育市場化的老年服務(wù)運(yùn)營商。